L'autorità sanitaria di Montreal indaga dopo l'intervento chirurgico: il paziente è stato lasciato "abbandonato" in un reparto ospedaliero vuoto

Una serie di errori ha portato un paziente, che si stava ancora riprendendo dall'anestesia e dall'intervento chirurgico, ad essere abbandonato su un pavimento vuoto senza supervisione o assistenza medica per ore, ha appreso Radio-Canada.

L'incidente è avvenuto al Fleury Hospital, nella zona nord di Montreal, la notte del 3 febbraio, hanno appreso diverse fonti di Radio-Canada.

Il paziente, un vigile del fuoco, avrebbe dovuto essere inviato all'ottavo piano per l'osservazione notturna dopo un intervento chirurgico serale. L'inserviente però lo ha erroneamente portato al terzo piano ⁠— destinato agli interventi diurni ⁠— che di notte è chiuso.

Secondo le fonti, ilordinato ho visto qualcuno nel corridoio e ho pensato che fosse un'infermiera, quando in realtà era un addetto alla manutenzione. L'operatore non ha visto il paziente e quindi ha chiuso la porta mentre usciva.

Per ore nessuno del personale medico si è accorto della scomparsa del paziente. Solo quando sua moglie, che lo aspettava all'ottavo piano, intorno all'una di notte ha iniziato a fare domande, un membro dello staff è andato a indagare.

Un coordinatore si è recato in sala operatoria ma non è riuscito a trovare il paziente. Nessuno, però, ha attivato un codice giallo per segnalare la scomparsa dell'uomo.

Il paziente, che si stava riprendendo dall'anestesia, si è svegliato circa due ore dopo, intorno alle 3 del mattino, senza nessuno intorno. In camice, senza cellulare, ha trovato la forza di andare al posto delle infermiere, ma non c'era nessuno.

Poi ha preso il telefono e ha chiamato la sicurezza, che secondo quanto riferito ha riattaccato.

L'uomo ha poi chiamato la moglie perché venisse a prenderlo e la coppia ha deciso di lasciare l'ospedale. I segni vitali e il dolore del paziente furono valutati prima che fosse dimesso e lui rifiutò ulteriori cure.

Il personale ospedaliero e delle autorità sanitarie afferma che il caso solleva preoccupazioni sulla qualità delle cure fornite. (Radio-Canada ha accettato di non nominarli, poiché non sono autorizzati a parlare con i media.)

"Avrebbe potuto morire 100 volte", ha detto una fonte non autorizzata a parlare ai media.

"Tutti erano scioccati", ha detto un'altra fonte. "Non dovrebbe succedere."

L'autorità sanitaria regionale, la CIUSSS du Nord-de-l'Île-de-Montréal, ha confermato che un paziente è stato portato al piano sbagliato dell'ospedale di Fleury il 3 febbraio. Il team ha chiamato il paziente, che ha potuto parlare con il suo chirurgo.

"La nostra priorità era continuare a prenderci cura del paziente a casa", ha detto la portavoce della CIUSSS Marie-Hélène Giguère.

Non è ancora noto a quale tipo di intervento sia stato sottoposto il paziente, ma secondo il CIUSSS l'intervento riguardava la parte superiore del corpo.

Paul Brunet, difensore dei pazienti e presidente del Conseil pour la Protection des Malades, afferma che i pazienti si trovano solitamente in posizioni molto più vulnerabili, il che avrebbe potuto rendere questo caso "molto più serio".

"È difficile credere che, una volta ricoverato, una volta registrato, una volta operato, un paziente venga abbandonato, come se non esistesse", ha detto Brunet. "È stato letteralmente cancellato. Fa venire i brividi lungo la schiena."

Secondo il CIUSSS, il team di gestione del rischio sta attualmente indagando sull'incidente con la collaborazione del paziente.

"Nell'indagine sono coinvolti anche i rapporti di lavoro per comprendere ruolo e responsabilità di ciascuno dei dipendenti e dirigenti intervenuti questa sera", precisa l'Azienda sanitaria regionale. "Le squadre sono state tutte intervistate."

"Questo tipo di incidenti non si verificano quasi mai e faremo tutto il necessario per evitare che si ripetano", ha detto Giguère.

Ha detto che sono già state messe in atto misure aggiuntive per correggere la situazione, come indicare dove è diretto il paziente nella sua cartella clinica, nonché trasmettere tali informazioni verbalmente ai dipendenti incaricati dei trasferimenti. L'unità di day Surgery riceverà inoltre più visite di monitoraggio, anche al di fuori degli orari di apertura.

Il Ciusss conferma che questo episodio è considerato un “evento sentinella”, che il Ministero della Salute definisce un evento che necessita di analisi approfondite, perché rivela falle in un processo che hanno portato o avrebbero potuto portare a conseguenze gravi. Tali incidenti vengono annunciati all’intera rete sanitaria.